药企销售费用大增，别怪“两票制”
今年5月，中国药企畸高的销售费用就曾引发关注。一般来说，药企的销售费用包括市场开发与学术推广费、广告费、业务招待费等。当时，有人在统计了主营业务是药品生产的198家上市药企后发现，很多企业2017年的销售费用大幅增加，最高增幅达890.81%，近80家企业的销售费用占总营收的30%以上。
其中个别企业的销售费用占比甚至达到60%以上，这意味着这些企业每1元的收入中，就有6毛砸向销售。
面对公众的质疑，一些企业把销售费用增加归咎于两票制。这里先强行科普一下两票制。两票制指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票，发票流简化为：厂家——流通企业——医院，资金流变为：医院——流通企业——厂家。
2017年初，国务院发布了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，推行药品购销两票制。目的是改变药品流通环节过多，层层加价的问题，缓解居民看病贵之痛。
有企业认为，两票制下公司要改变营销模式，组建销售队伍；两票制导致中间商“单次订货数量下降”，企业发货频率增加，产品物流成本提高。这些都会让产品销售费用上升。
不过，一些业内人士并不这么看，他们认为制药企业的实际销售费用并没有太大的变化。过去药企有两种营销策略，即“高开”和“低开”。“高开”是指尽量抬高出厂价，然后通过独家经销商向终端推销；“低开”是指以低价将药品销售给大包商，然后中间商层层转包，层层加价，最后进入终端。
在“低开”的销售模式，药企在让利的同时，也把利益输送的任务也甩给了中间商，既能规避法律风险，又能压低销售费用。
如今有了“两票制”的限制，制药企业只能选择“高开”，将销售费用和可能的灰色利益输送全部算在出厂价上。出厂价高了，中间商的利润少了，但是原来的利益相关方还要打点，因此制药企业不得不得不列支大量的推广费、招待费、咨询费等销售费用，把打点各方的钱“洗出来”。
总之，这部分销售费用一直是制药企业出的，过去是通过中间商出，现在需要自己赤膊上阵。
医药领域腐败不除，畸高销售费用难降
药企药商需要打点那些环节呢？首先是医生和医院。因为医患信息高度不对称，患者该用什么药、用多少药，一般只能由医生说了算。医生拿回扣在中国非常普遍，屡禁不绝。2016年，央视记者历时8个月调查上海、湖南6家大型医院，发现医药代表提成是药品价格的10%，医生收的回扣则是药品价格的30%-40%。
其次，是对采购药品有决定权的卫生部门。财政部驻某省财政监察专员办事处曾毫不留情地批评了目前的药品采购制度——无论是药品集中招标采购制度，还是国家基本药物制度、基本医疗保障药品报销目录制度，本意是在保障公民公平享有医疗卫生资源，但这些制度在实际执行中却跑偏走样，成为了药品生产企业在各个领域的准入门槛。
在“高定价、大回扣”的营销体系下，国家每出台一项新政策，药品生产经营企业就要公关政府，这就直接导致了药品生产经营行为扭曲，虚列各类费用套取资金用于各类商业贿赂。
关系打通了，药品就能大卖，那药企自然会把主要精力放在“产品营销”，而非药品研发上。以长生生物为例，在2017年年报中，它是这样解释畸高的销售费用的——“营销模式受疫苗流通条例影响推广费、市场服务费、会议费和运输费增加所致。”
2016年国家颁布了《疫苗流通和预防接种管理条例》以后，要求从企业到县级疾控中心，只能开一张增值税发票，相当于实行了更严格的“一票制”。
长生生物的运输装卸费用的确也增加了不少——从1500万增加到3800万。但这也仅占总销售费用的6%，大头是超过5亿的“推广服务费”和“会议费”。这两项正是药企行贿的“藏污纳垢”之地。
有知情人士在接受第一财经采访时表示，过去有中间商，长生生物可以“低开”，如当时长生疫苗可以80块一针出厂，而后100块到第一批中间商，再120块到第二批……最终200块到达终端的疾控中心，“对于长生而言，可以直接确认80块的收入，（过程中的销售）费用由经销商自己处理。”
在“一票制”后，疫苗经销商变成了经营推广商，“长生原来80块钱出厂的一针，现在200块直接开到终端疾控中心，原来留给渠道的120块（差价）包含在发票里，但这块并不属于长生，还是要还给中间渠道。”高开和低开不同之处是，销售费用现在直接体现在了账面上。
从这个角度看，幸亏有了两票制，药企不得“高开”，我们才大致知道药企真实的成本。
关于药品销售的一切，何时能在阳光下运行
为了推广产品，药企盲目提高销售费用，最终会侵害每个人的利益。因为药企的销售费用，会被算入药品的总成本，由个人和医保承担。
与药品销售有关的商业贿赂，并非我国独有。从国外的经验看，药品销售过程越透明，发生问题的可能越小。
为了避免医生拿回扣，美国很早就开启了立法之路。1972年，美国就颁布实施了《反回扣法》，规定无论医生诊疗、医疗机构还是转诊机构，如果违反法律规定收取或支付了回扣，再或有其他任何形式的利益输送，都会视情节轻重受到相应的处罚。
单次违法并被法院认定为有罪者，将被处以最高25000美元的罚款，以及5年以下监禁。对医生来说，这意味着职业生涯的结束，极有震慑力。
2010年，美国还通过《患者保护与平价医疗法案》和《医师报酬阳光法》，法律规定药品、医疗器材和生物医药生产者，必须报告他们向医生和教学医院支付的达到或超出100美元的费用详单，并形成报告。如果没有按照要求公布前述信息，医药公司将面临最高达100万美元的罚款。
《医师报酬阳光法》不是禁止医药企业给医生好处，而是要求将其完全公开，以确保这些好处在合理范围内。当然，企业并没有公布此类费用的动机，不过美国有诚信协议举报人制度，举报诉讼会对企业起到监督作用。
此外，美国还有《反欺骗政府法》，它允许和政府没有关联的个人向政府举报有违法行为的法人，成功后美国司法部将从罚金中拿出一定比例给举报者作为酬金。
正是借助这一法律，一些掌握一手证据的医药代表成了“告密者”，尽管他们的初衷只是为了个人得到丰厚的酬劳，但客观上起到了惩罚非法营销，维护了公众利益。
药品出了问题不可怕，借鉴别国经验，及时完善相关机制，问题就会逐渐解决；可怕的是，在愤怒和恐慌之后，问题被遗忘，然后一切照旧。
